Wufoo

XIV CURSO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

22 -24 Abril, 2009. Hotel Olympia, Alboraya, Valencia.
Rellene el formulario de pre-inscripción.

PRECIO MED. RESIDENTES - Antes de 15.03.09: 600 €
Después del 15.03.09: 700 €

PRECIO MED. ESPECIALISTAS - Antes 15.03.08: 800€
Después del 15.03.09: 900 €

DATOS DE PAGO:
BENEFICIARIO: 14º Curso de Ventilación Mecánica
Nº CTA: 0093-0130-81-0000334487

Datos * First Last
Imprescindible el segundo apellido para la entrega de los diplomas. Gracias.
Tfno *
Email *
Dirección *
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country
DNI *
Lugar de trabajo *
Médico *
Indicar la forma de pago: POR CUENTA PROPIA o AJENA.
Para el abono por alguna empresa:
Nombre, domicilio fiscal y CIF de la empresa. *
Observaciones
Do Not Fill This Out